สมัครประกันบริษัท AIA

กรอกข้อมูลของท่าน สมัครประกันบริษัท AIA ส่งให้ตัวแทน

ชื่อ-นามสกุล ภาษาไทย ตามบัตรประชาชน

ชื่อ-นามสกุล ภาษาอังกฤษ ตามบัตรประชาชน

ส่วนสูง

น้ำหนัก

เลขที่บัตรประชาชน

ว/ด/ป เกิด ตามบัตรประชาชน

ว/ด/ป บัตรหมดอายุ ตามบัตรประชาชน

ที่อยู่ตามบัตรตามบัตรประชาชน

ที่อยู่ตามจัดส่งเอกสาร

ถ้าพิมพ์ไม่สะดวกพิมพ์ข้อมูลบัตรประชาชน สามารถถ่ายบัตรส่งมาได้ค่ะ

อาชีพ

รายได้/เดือน

ที่อยู่ที่ทำงาน

ลักษณะงานที่ทำ

เบอร์โทร

โรคประจำตัว

ไม่มี มี

กรณีมีโรคประจำตัว โปรดแจ้งชื่อโรค

ผู้ที่สามารถติดต่อได้กรณีติดต่อผู้ทำประกันไม่ได้

ชื่อผู้รับผลประโยชน์ อายุ ที่อยู่

ชื่อ-สกุล บิดา ภาษาไทย

บิดาอายุ

ชื่อ-สกุล มารดา ภาษาไทย

มารดาอายุ

ชื่อ-สกุล คู่สมรส

ว/ด/ป เกิด

คู่สมรสอายุ

ชื่อโรงพยาบาลที่ใช้บริการ

การชำระเงิน

3 เดือน 6 เดือน 1ปี

ช่องทางการชำระ

บัตรเครดิต สแกนผ่าน QR Code ผ่านแอปหักผ่านบัญชี

กรณีตัดผ่านบัตรเครดิต แจ้งเลขบัตร 16 หลัก

วันหมดอายุบัตรเครดิต ด/ป

ข้อความ

ข้าพเจ้ายินยอมให้ข้อมูลตัวแทนบริษัท เอไอเอ จำกัด

ตัวแทนยินดีให้คำปรึกษาแนะนำแนวทางเพื่อที่คุณจะสามารถเลือกแผนประกันชีวิตที่เหมาะกับความต้องการของคุณ